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基層醫(yī)改成效初顯 公立醫(yī)院將成新突破口

聯(lián)盟中國m.jwcmsc.cn 時間: 2014-03-10 來源: 中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)  王雅潔

從2009年開始,作為民生領(lǐng)域改革的重頭戲之一,醫(yī)改已經(jīng)5年有余?;厮荻嗄赆t(yī)改進(jìn)程,原衛(wèi)生部長陳竺口中的“三輪驅(qū)動”,截至目前依舊在或緩或快的進(jìn)度中前行。

2014年,隨著國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》及十八屆三中全會“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”等精神的提出,醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥這“三輪驅(qū)動”將駛向何方?連日來,記者專訪業(yè)內(nèi)權(quán)威專家,細(xì)細(xì)拆分上述問題。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰:京滬醫(yī)保付費改革路徑啟示:單一支付方式不夠

作為改革中的一項重點內(nèi)容,醫(yī)保付費方式改革貫穿新醫(yī)改始終。

記者(以下簡稱NBD)選取兩種目前最典型的新付費方式:總額預(yù)付與DRG(按病種付費),專訪了中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰,他首次詳細(xì)解讀上述兩種新付費方式在北京、上海這兩個一線城市中的沿革發(fā)展,以圖為接下來持續(xù)“向縱深發(fā)展”的醫(yī)保付費改革提供樣本分析,探究改革可行之道。

上海:總額預(yù)付向DRG傾斜

NBD:我發(fā)現(xiàn)一個很有意思的事情,北京原來主要是走DRG模式,后來開始向總額預(yù)付的模式傾斜。但上海較早探索了總額預(yù)付,后來卻開始向DRG傾斜,為什么會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象?

王虎峰:上海在2000年之后的醫(yī)改過程中,選擇了一個相對較穩(wěn)的策略,主要是從總量的控制開始入手,也就是所謂的總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整。

先厘清楚上述兩個方面,詳細(xì)來說,總額控制首先要控制醫(yī)院在醫(yī)療過程當(dāng)中一些不合理增長的因素,力求把整個醫(yī)保費用的增長速度控制在一個合理的范圍。

再來說同期提出的結(jié)構(gòu)調(diào)整。當(dāng)把總額控制好了以后,類似醫(yī)務(wù)人員報酬等的增長空間從哪里來?這就需要結(jié)構(gòu)調(diào)整,即不僅保障高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),還體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

現(xiàn)在再來討論,為什么上海從總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整之后,現(xiàn)在又開始走DRG,細(xì)化付費方式。

我打個比方,總額預(yù)付就好比“戴上了一頂帽子”,強制降低了醫(yī)保費用的增長速度,但在控費的同時,還面臨的一個問題是,按照什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來為患者提供醫(yī)療服務(wù),這就需要DRG的細(xì)化功能來發(fā)揮作用。

NBD:也就是總額預(yù)付在實施過程中某種程度上的欠缺,催生了DRG的輔助加入?

王虎峰:關(guān)于總額預(yù)付的問題,我再打個比方,比如有甲乙兩家醫(yī)院,在總額預(yù)付之前,甲醫(yī)院服務(wù)扎實,成本控制精細(xì),沒有多少水分,而乙醫(yī)院,管理則相對粗放,水分也大。在這種情況下,當(dāng)我們給這兩家醫(yī)院核定醫(yī)??傤~時,是按照其前幾年的醫(yī)保額度來測算撥付的,顯然會出現(xiàn)對“守規(guī)矩”的甲醫(yī)院不公平的現(xiàn)象,而以往做得不好的乙醫(yī)院,則會更多獲利。這就需要更精細(xì)化的付費改革方式加入進(jìn)來。

北京:DRG向總額預(yù)付的沿襲

NBD:那北京呢?根據(jù)我從北京官方拿到的數(shù)據(jù),2013年全北京市196家二級以上的醫(yī)院都已實現(xiàn)了總額預(yù)付。

王虎峰:DRG的特點在于相對比較標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)化,但同時,DRG的局限性也特別明顯。要想把DRG持續(xù)做好,牽涉到的第一個問題是,需要現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)資源配置、臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)特別均衡一致。當(dāng)醫(yī)院采用的技術(shù)、治療方案以及本身的硬件設(shè)置配置均各不相同,我們就想用DRG的標(biāo)準(zhǔn)馬上統(tǒng)一起來,是不太現(xiàn)實的。

第二個面臨的問題是,在長期缺乏精細(xì)化管理的前提下,短期內(nèi)指望依靠DRG去解決這個問題,是很有難度的。DRG標(biāo)準(zhǔn)在一個地方的落地生根,需要管理者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同確定。

在這種情況下,北京才同步展開了強化總額預(yù)算,以期彌補DRG付費方式的不足,因為它不可能在短期內(nèi)做到全覆蓋,并且發(fā)揮出全部的優(yōu)勢。

NBD:就北京和上海的的試點情況,您認(rèn)為接下來的醫(yī)保付費改革具體該怎么走?

王虎峰:從上海、北京兩個地方的醫(yī)保付費改革實踐來看,單一支付方式肯定不夠。醫(yī)保改革這幾年雖然取得了很快的進(jìn)展,但未來精細(xì)化的管理、人性化的服務(wù)、安全可持續(xù)的多種付費方式的綜合,才是醫(yī)保付費方式改革的大方向。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南:破除以藥補醫(yī) 現(xiàn)有競爭格局待打破

如何破除“以藥補醫(yī)”一直是新醫(yī)改探索的重要方向之一。

財新網(wǎng)一篇關(guān)于農(nóng)工黨今年“兩會”提案的報道顯示,根據(jù)統(tǒng)計,各級各類醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例平均在30%~46%,村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在80%以上,這不僅導(dǎo)致了藥價虛高,加重了看病貴,同時也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。

記者專訪中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南,深入探討破除以藥補醫(yī),從而推進(jìn)公立醫(yī)院根本性變革的可行辦法。

以藥補醫(yī)機(jī)制待終結(jié)

NBD:上世紀(jì)50年代,中國開始實施以藥補醫(yī)政策,據(jù)您了解,當(dāng)時是出于哪些因素的考慮,開始推廣這項補償政策?

蔡江南:上個世紀(jì)80年代以前,這一政策并未造成不良影響,因為當(dāng)時醫(yī)務(wù)人員工資由財政全額負(fù)擔(dān),收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián)。

這種補償方式的形成,有其歷史的原因,但隨著新醫(yī)改的推進(jìn),這種補償方式的弊病越來越大了,帶來了很多的消極的副作用。

NBD:您指的消極的副作用主要是指哪些方面?

蔡江南:首先,以藥補醫(yī)使得醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤,不規(guī)范的診療行為難以避免,一部分原本有技術(shù)、有能力為百姓服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作人員失信于民。而且,在以藥補醫(yī)政策下,藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)院都沒有動力主動降低成本。

NBD:就目前的情況來看,我們已經(jīng)就取消以藥補醫(yī)作出了哪些有益的探索?

蔡江南:現(xiàn)在的情況是以試點為主,舉例來看,大家了解比較多的就是北京包括友誼、朝陽等公立醫(yī)院已經(jīng)試點取消了15%的藥品加成,還有就是增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費。但一是實施的范圍仍不夠廣泛,二是雖然短期內(nèi)把藥費降下來,提升了服務(wù)費,但這樣的話,會形成一個藥物價格的低谷,又會有很多病人跑到三甲醫(yī)院來配藥,耗費本應(yīng)致力解決疑難病癥的醫(yī)療資源。

醫(yī)院競爭格局待打破

NBD:您認(rèn)為公立醫(yī)院改革接下來該怎么走?

蔡江南:由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制內(nèi)的所有重要問題,都與公立醫(yī)院的問題密不可分,因此公立醫(yī)院改革必將成為下一階段醫(yī)改的突破口和攻堅點。從數(shù)據(jù)上來看,我們目前大約90%的醫(yī)院床位在公立醫(yī)院。這表明我國目前的醫(yī)療服務(wù)業(yè)仍然是一個政府高度壟斷的行業(yè)。

在世界歷史上,還沒有過一個像我國如此巨大規(guī)模的依靠財政養(yǎng)活的公立醫(yī)院系統(tǒng)。如果我們的財力做不到的話,必然會出現(xiàn)掛著公立醫(yī)院的招牌,干著卻不是公立醫(yī)院的事情。

而且,我們目前的公立醫(yī)院,從全國平均來看,大約只有10%的收入來自于政府,其余90%依靠醫(yī)院自己創(chuàng)收,即從醫(yī)保的支付和病人直接付款獲得。這種收入結(jié)構(gòu)與許多國家的民營非營利性醫(yī)院一樣。

因此,如果我們還希望保留一些名副其實的公立醫(yī)院,就只能減少公立醫(yī)院的數(shù)目,從而才有可能依靠政府財政支出將這些醫(yī)院打造成真正的公立醫(yī)院。

未來應(yīng)該盡快打破現(xiàn)有的競爭格局,希望社會醫(yī)院將來能夠占到我國所有醫(yī)院的50%,而公立醫(yī)院大約占30%,民營醫(yī)院20%。

社會醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化:其收入來自社會,用于社會。醫(yī)療資源社會化的最重要表現(xiàn)還在于,除了保留部分住院醫(yī)生外,將大部分醫(yī)生和門診服務(wù)分離出去,這樣醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系成為一種彈性的簽約合同關(guān)系。與此同時,醫(yī)療設(shè)備也實現(xiàn)社會化,可以讓許多獨立的簽約醫(yī)生使用。因此,公立醫(yī)院改革的出路和途徑在于實現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化。

醫(yī)改專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲:醫(yī)改要啃硬骨頭綜合改革才能取得實效

從十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》出臺之后,記者注意到,國家衛(wèi)計委在官方網(wǎng)站率先公布安排的典型動作,是關(guān)于“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”。

去年12月,衛(wèi)計委主任李斌在《求是》發(fā)表署名文章,稱“隨著改革的開展,觸及的深層次矛盾和問題越來越多,難度越來越大。當(dāng)前,要把縣級醫(yī)院改革作為重點,加快改革步伐,力爭用3年的時間全面完成,切實發(fā)揮好縣域內(nèi)龍頭醫(yī)院作用?!?/p>

去年“兩會”期間,醫(yī)改專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲在記者專訪時表示,基層醫(yī)改已經(jīng)取得了很大的成績,大規(guī)模推廣公立醫(yī)院改革的時機(jī)也已成熟。

今年“兩會”,記者再次專訪李玲,一探基層醫(yī)改的邏輯所在。

基層醫(yī)改成績已很明顯

NBD:根據(jù)我梳理的信息,從十八屆三中全會以來,國家衛(wèi)計委就不止一次將 “基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”提升至一個顯著的位置。去年“兩會”時您對我說,基層醫(yī)改已經(jīng)取得了很大的成績,在您看來,衛(wèi)計委為何依舊選擇重點布局基層改革?

李玲:如我去年所說,事實上,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革是醫(yī)改最大的亮點之一。3年醫(yī)改的重點就在農(nóng)村,這是?;?、強基層、建機(jī)制。

我覺得在中國幅員這么遼闊的一個地方,3年時間基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)換了機(jī)制,就是前面講到的,過去趨利、創(chuàng)收、以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制現(xiàn)在變成了公益性的新機(jī)制,這是了不得的事情。

而且要建這樣一個機(jī)制是綜合性的改革,它涉及到政府的投入、人事制度、分配制度和監(jiān)督管理制度,所以,它是一個系統(tǒng)工程。

我一直對基層醫(yī)改非??春?,不僅僅是說基層醫(yī)改以后老百姓得到了多大的福利,我還覺得這幾乎是在全世界都不可能做到的一件事,在中國做成了。

但醫(yī)改當(dāng)中的問題不僅僅暴露在基層中,而且基層占的比例還非常低,何況基層已經(jīng)把醫(yī)改的路都探出來了,現(xiàn)在醫(yī)改的重點應(yīng)該是公立醫(yī)院,一味折騰基層沒什么用的。

NBD:衛(wèi)計委主任李斌在《求是》署名文章中提出的“力爭用3年的時間全面完成縣級醫(yī)院改革”,您覺得這個時間進(jìn)度可操作性強嗎?

李玲:我相信接下來會進(jìn)一步加快改革的進(jìn)度。值得一提的是,現(xiàn)在惡性傷醫(yī)事件成了改革的動力,尤其是去年到今年以來,醫(yī)患糾紛不斷升級,暴露出的問題就是,必須改革,不改不行。

綜合改革出實效

NBD:您認(rèn)為接下來醫(yī)改的路該怎么走?

李玲:改革是一個體系,應(yīng)該說叫整體改,齊步走才能解決問題。而且,這個問題不能再以試點、探索作為不加快改革的借口。醫(yī)改確實是一塊硬骨頭,得下決心才行。

NBD:啃這塊硬骨頭的核心是什么?

李玲:把醫(yī)院創(chuàng)收的機(jī)制給拿掉,然后建立公益性運行機(jī)制,這才是改革核心。醫(yī)院不能整天像做買賣一樣琢磨著怎么賺錢。

NBD:細(xì)節(jié)上的操作辦法呢?比如現(xiàn)在常見的增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費、調(diào)整服務(wù)價格可行嗎?

李玲:這些都是細(xì)節(jié),現(xiàn)在要從制度上發(fā)力,涉及到政府的辦醫(yī)方向,未來醫(yī)保怎么投入,以及醫(yī)務(wù)人員、人事制度、分配制度、考核制度,還有藥品生產(chǎn)的流通制度以及監(jiān)督管理制度建設(shè)等。

未來的大方向是,明確這是綜合改革,需要一攬子政策的組合,在明確既定目標(biāo)的前提下,同時展開后續(xù)的改革。

記者微論

我們需要什么樣的醫(yī)改?

一開始跟蹤新醫(yī)改的時候,每每國務(wù)院或者某部委出臺了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的新政,我就很雀躍——好似每一次新政的出臺,都意味著醫(yī)改有了進(jìn)展。

但事實上,依舊有很多利益的桎梏沒有被打破。讓我們回歸一個最原始,也是最簡單的問題:我們究竟需要什么樣的醫(yī)改?

這要先從醫(yī)生的角度說開去,即最近廣受關(guān)注的暴力傷醫(yī)話題。一提到暴力傷醫(yī),我不由會想,為何病患家屬會采取極端的方式來激化矛盾?其中一個不容忽視的問題是,醫(yī)患間缺乏有效溝通,也缺乏基本的信任。

為何醫(yī)患之間的信任感如此脆弱?一名曾在北京就醫(yī)的外地患者向我表示,自己排了兩天一夜的隊,好不容易等到主任專家看一眼自己的孩子,但由于看病的人太多,“看了不到5分鐘就出來了”。窺一斑而見全貌,醫(yī)患之間的信任感破碎不難理解。

再來反思醫(yī)生的坐診質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。

3月6日的 “衛(wèi)生計生事業(yè)改革發(fā)展”發(fā)布會上,國家衛(wèi)生計生委主任李斌透露,“我到基層去調(diào)研的時候,有的院長跟我講,現(xiàn)在醫(yī)院里面的一、二、三級的護(hù)理,價格是多少?每天7元、5元、3元,低得可憐。就是24小時的特級護(hù)理,這個價格也只有30元左右?!?/p>

面對如此低廉的醫(yī)療服務(wù)價格,甚至連基本手術(shù)費服務(wù)價格都很“寒磣”,嚴(yán)重背離醫(yī)務(wù)人員的勞動價值的情況下,要想造就優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療行為,恐為難事。

回歸到初始的問題,我們究竟需要什么樣的醫(yī)改?從醫(yī)生的角度來說,需要的是公平,而要想實現(xiàn)公平,需要醫(yī)療服務(wù)價格體系的調(diào)整、激勵機(jī)制的調(diào)整、醫(yī)藥購銷鏈的調(diào)整,以及機(jī)制的根本性變革。

這一系列從2009年新醫(yī)改面世時就亟待解決的問題,截至目前,仍在解決當(dāng)中。

我們需要什么樣的醫(yī)改,往簡單里說,就是“公平”的醫(yī)改。醫(yī)生需要公平,醫(yī)院需要公平,患者更需要公平。

如何借十八屆三中全會以及全國“兩會”的東風(fēng),將醫(yī)改進(jìn)程中的多個利益方調(diào)和均衡起來,進(jìn)而打破種種限制,實現(xiàn)醫(yī)療體系中的人人平等?我們拭目以待。

縣級公立醫(yī)院改革要點

◆規(guī)劃目標(biāo)

統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展,力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,基本實現(xiàn)大病不出縣,其中破除以藥補醫(yī)是縣級公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

◆試點

縣級醫(yī)院改革試點縣已有311個,今年增加700個試點縣,到年末達(dá)到1011個試點地區(qū)

◆措施

鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式,取消藥品加成政策,將試點縣級醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道

責(zé)任編輯: 曹洋
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