據(jù)報道，浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來，因他所在的呼吸內(nèi)科醫(yī)保經(jīng)費超標(biāo)，全科的人都被扣錢，獎金只能按保底金額發(fā)放。

醫(yī)生因超過醫(yī)?；鹣揞~影響收入，此類現(xiàn)象在很多地方可以說屢見不鮮。醫(yī)?？刭M從上到下，存在一個壓力傳導(dǎo)途徑，醫(yī)保部門將控費目標(biāo)與醫(yī)院獲得的基金份額掛鉤，影響到醫(yī)院的收入，醫(yī)院為了實現(xiàn)目標(biāo)，將控費與科室和個人的績效獎金相關(guān)聯(lián)，將控費壓力分解給科室和醫(yī)生。

醫(yī)生也有辦法將控費壓力轉(zhuǎn)嫁出去，比如當(dāng)醫(yī)?；颊咦≡哼_到一定的期限后，不管疾病是否治愈，都勸他們出院。或者一到年底，就拒收醫(yī)?；颊?。這些現(xiàn)象在部分省市每年都會多次發(fā)生，甚至出現(xiàn)“住院15天必須出院”等怪事。

對于根據(jù)第一診斷付費的“單病種付費”規(guī)則，醫(yī)生同樣有應(yīng)變辦法。醫(yī)生可以無視并發(fā)癥，不理會第二、第三診斷的疾病，還可以讓患者分次住院，或者轉(zhuǎn)到其他科室，將第二、第三診斷當(dāng)成第一診斷再次住院。醫(yī)生甚至可以把診斷下得更重，通過一個不太靠譜的診斷抬高限額，等等。

所以，假如醫(yī)生不想因不可控的原因突破限額，最終，風(fēng)險和壓力就會轉(zhuǎn)嫁給患者?；颊咛幱趬毫鲗?dǎo)的最底端，往往只能默默承受。

因此，不管設(shè)計一個科學(xué)的醫(yī)保付費制度有多難，都不該將壓力傳導(dǎo)給醫(yī)生，不該讓本就辛苦工作的醫(yī)生內(nèi)心流淚。否則，最終受傷的一定是患者。當(dāng)前，正值醫(yī)保付費制度改革的關(guān)鍵期，在設(shè)計醫(yī)保付費方式時，有必要重視醫(yī)療實踐中所遇到的種種怪象。

對此，我們建議：首先要避免單一的付費方式，形成更科學(xué)的綜合付費模式，讓按項目、按病種、按人頭等多種付費方式之間取長補短。

其次，還需對一些具有較多副作用的付費方式進行清理，比如以第一診斷作為基礎(chǔ)的“單病種付費”模式，由于直接傷害到醫(yī)生和患者的利益，應(yīng)該盡早完善或摒棄。

再者，在落實醫(yī)保控費指標(biāo)時，尤其要避免將指標(biāo)層層分解。一些指標(biāo)用于宏觀方面尚可發(fā)揮作用，一旦分解成為微觀指標(biāo)，則不僅不具有操作性，而且反而可能產(chǎn)生相反的效果。

比如，年度總額控制雖可從宏觀上限制醫(yī)院透支醫(yī)保基金，但假如醫(yī)院將總額指標(biāo)分解給每個科室甚至每位醫(yī)生、每種疾病，變成科室指標(biāo)、醫(yī)生個人指標(biāo)或病種指標(biāo)，執(zhí)行指標(biāo)就會失去彈性，出現(xiàn)浪費與費用不足并存的現(xiàn)象。

最關(guān)鍵的是，在計發(fā)醫(yī)生待遇時，應(yīng)禁止將醫(yī)保控費情況與收入掛鉤。規(guī)定醫(yī)生薪酬不得與藥品、化驗等收入掛鉤，是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個極端導(dǎo)致醫(yī)生消極治療。如果控費情況不與醫(yī)生的收入掛鉤，則可讓醫(yī)生進行正常治療。至于過度診療或其中產(chǎn)生的一些醫(yī)保浪費的情況，完全可以采用第三方方式加以監(jiān)督。否則，處于壓力低端的患者必受其害。

總之，無論如何，處在醫(yī)保付費末端的醫(yī)務(wù)工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔(dān)者。醫(yī)保付費怎樣設(shè)計才更科學(xué)，不是一個容易回答的問題，但相信結(jié)合醫(yī)務(wù)實踐，我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。■社論